1. 思考は原因、結果、未来に回帰せよ 患者のプロブレムを見つけた時、鑑別疾患への対応、プロブレムへの治療、プロブレムの予防の3つの軸で考えると思う。 それを言語化すると、原因・結果・未来である。 普段からこの3つに切り分けて思考しておくと、パニック時に困らない。 例えば院内心停止では、リーダーは手を動かさず戦略を練ると思うが、 ・原因について→原因検索 ・結果について→ACLSの実施を監督 ・未来→想定される原因に基づき、この場の蘇生継続か？蘇生した後はどうする？ 未来がよくわからない時は原因と結果から類推、原因がわからなければ結果から類推とそれぞれ補完の役割をもつ…

架空の症例： TAR＋open stentで挿管気室 した患者に対麻痺が発覚した。 外科医はフェンタニル禁、ナロキソンの持続を指示する。 患者は挿管チューブや創部痛の苦痛が強く安静が保てない。 ナロキソンが対麻痺に効果あるだと？ 内因性オピオイドが脊髄虚血を増悪させることを示唆したのは、というのは頸髄損傷の猫ちゃんでナロキソンが神経予後を改善した、という動物実験が発端になっている（Science . 1981 Jan 30;211(4481):493-4.）。脊髄に分布するオピオイドのデルタ/カッパ受容体が脊髄運動ニューロン傷害を起こすらしい。 その後、臨床試験で…

基本的に、不要な脂肪を吸引除去する——これが脂肪吸引術の基本定義——という作業自体は容易である。全体的な輪郭形成のために除去すべき量、滑らかな被覆のために残すべき量、そして皮膚の収縮性をどう判断するかが、我々の専門分野における芸術性の頂点と言える部分である。 〜 Liposuction principles and practice, 2nd edition 脂肪吸引とは具体的に何をする？ 脂肪吸引（liposuction）とは、皮下脂肪を選択的に除去することで体表の輪郭を整える美容外科手術である。 初ケースは意外と古く、レビューによれば1921年にダンサー…

加圧抜管/吸引抜管の効果 加圧抜管には以下のような効果があるとされる： ・下気道と上気道の圧較差を作ることで、喀痰が下気道へ垂れ込むのを間接的に予防する ・無気肺を予防することで、酸素化を維持できる 吸引抜管は、挿管の逆手順と考えるとわかりやすい： ・口腔内容物の気道への垂れ込みを直接吸引することで、予防する。 世界的には85％くらいが気管内吸引を行っているらしい。 最近のRCT＠加圧抜管 加圧抜管と吸引抜管のシステマティックレビューによれば、”加圧抜管のほうが合併症リスクが低い傾向にあった”とされるものの、そもそもあまり質の高い研究がない（Respir Care 2…

診断することの難しさ ICUにおけるカンジダ感染の診断は、 真菌学的検査（無菌部位からの同定）＋臨床症状（眼底病変または、臨床経過で感染が疑わしい中で説明不能の放射線検査所見）によってつけられる。 しかしながら、定義を満たして診断することについて独特な難しさがある。 事実、感染症症状出現〜診断して抗真菌薬開始までの中央値は最大8日と言われている。 診断が難しい原因は… 1．カンジダの血液培養陽性率が低い → 侵襲性カンジダ症はカンジダ血症＋深在性カンジダ症の2つに分かれる。深在性カンジダ症は血液培養陽性とならないため、全体として侵襲性カンジダ症の血液培養陽性率は〜50…

気脳症のマネジメント 気脳症とは、頭蓋内に空気が貯留することを指す。 症状は頭痛、嘔吐嘔気、めまい、痙攣、そして気脳が頭蓋内に入ってくるゴロゴロ音が聞こえる、などである。 一般的マネジメントとしては以下の保存療法で、2−3週間で85％が再吸収されていたという。（Surg Neurol Int. 2015 Sep 29;6:155. ） 患者を30°のファウラーまでとし、ベッド上安静 鼻吹き、咳、くしゃみなどのバルサルバの操作を避ける 鎮痛剤と解熱剤 浸透圧利尿薬 高流量酸素療法。ただし陽圧換気は避けてフェイスマスク5L/分で2 日間 投与。 （Statperlsには5日間と…