集中治療回診の日々

集中治療の勉強・雑感ブログ。ICU回診でネタになったこと、ネタにすることを中心に。コメントは組織の意見ではなく、自分の壁打ち用。

NEJM Guideline Watch 2024

2024年10月20日　 2024年10月20日　
【下肢動脈疾患ガイドライン】 （Circulation . 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.） ・症状ある末梢動脈疾患患者で、かつ出血リスクが高くない患者では、低用量リーバロキサバンとアスピリンを併用することで、主要有害心血管イベントおよび主要有害四肢イベントリスクを低減する。 ・PADと2型糖尿病を併発している患者ではGLP-1アゴニストおよびSGLT2阻害薬は主要有害事象を減少させるのに有効である。 補足：末梢動脈疾患はABIにて診断する。その上で、アスピリン・血圧コントロール・LDLコントロール・糖尿病管理・禁煙・ワクチ…

Chest SEEKがくそ難しい①

2024年9月22日　 2024年9月22日　
【メモ：間違えたところだけ勉強用】 4.Pelger-Huet異常症が 重症COVID19感染後によく見られる ： 好中球の低分化。正常では平均3.5個に分葉しているが、分葉せぬまま血中にでてくる。好中球の質的異常を示す。これだけでは病的意義をなさない。 （出典： https://askhematologist.com/pelger-huet-anomaly/ ） 10.臓器移植後に高アンモニア血症を起こす ： 特に肺移植後に多く、発生率1〜4%。典型的には術後2週間〜30日以内に原因不明の神経障害を発症する。原因は、術後の肝機能障害や高ストレス下における尿素サイクル障害…

我ら、ZENTENSIVIST

2024年9月8日　 2024年9月8日　
禅とは、”動じることのない、心が平静な状態を保っていること”を指す。 英語では、Negative capabilityに近いかも。 集中治療医がZENを身に着けた、ZENTENSIVISTになるには？を西洋人が解説する 【ZENTENSIVISTになるために】 介入主義をやめろ：自分たちが提供するものの欠点を自覚し、上向きが明らかな場合にのみ注意深く介入する、という「Less is more」アプローチとせよ。 異常を需要せよ："正常 "を取り戻すための介入主義的アプローチが必ずしも正しいわけではない。反応としての異常が保護的に働くこともある…

ICUの経験則（通常編）

2024年7月14日　 2024年7月14日　
以前に、新人アテンディング向けの経験則というネタがあったが、こちらは一般（？）向け。 一般化が強いぶん、エッジの効いた前回のものよりも、唸るものが多い。 参照： https://www.mcgill.ca/criticalcare/education/teaching/teaching-files/rules-thumb-icu 【ICUの経験則】 1．患者が突然悪化したら、ABCを考え、蘇生し、安定させる。患者が安定したら、そのエピソードの根本的な原因を究明する。その瞬間に患者が必要とする処置は行うが、原因の究明は常に後で行うようにする。 →若手のうちはついつい…

集中治療科の異動：Zugzwang

2024年6月2日　 2024年6月2日　
【もし他施設へ異動するならどういう条件がいい？】 仮に、人の成長はコンフォートゾーンの外側にある、ICU立ち上げで他の施設に集中治療科専従で異動して苦労する、と決意したとしよう。 どういう条件が好ましいのか？を考察。 （Zugzwang： https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%84%E3%83%BC%E3%82%AF%E3%83%84%E3%83%AF%E3%83%B3%E3%82%AF ） 1．上層部がICUに対する理解がある ICUが労働集約型部門で成長が遅い部門であるため、ICUが回転するには少し時間がかかる。 このことを理解…

集中治療医への提言：総合診療科を取り込もう！

2024年5月12日　 2024年5月12日　
【要諦】  総合診療科→”集中治療科”というキャリアルート工作をどうですか！ 理由は、総合診療科は内紛状態だからである。 メリットは、総合診療科を取り込むことで会員数が増やせる。 【背景】 まず、総合診療科の内紛をご覧いただきたいと思います。 https://note.com/nyandemonyai/n/n46c4f534f6ed 総合診療科は、集中治療科とよい親和性があると考えます。 プロブレムの抽出や鑑別診断を考えることは、（まだかろうじて）人の頭によって行われます。 鑑別診断が上がらないと治療方針や予後が立ちませんから、鑑別診断を考える武器をもつ、総合診療科とは…

新人アテンディングへ送る経験則

2024年4月21日　 2024年4月21日　
EMCritより、新人アテンディングへ送る10の経験則が紹介されている。 どれも素晴らしい経験則であり、コメントとともに紹介。 参照： https://emcrit.org/emcrit/heuristics-for-the-new-icu-attending/?fbclid=IwAR2Ax0Se3bvfLXEaaZvlgO4SkHLWQRm88UW58xmFMAWyBrCDPgyGG7gtXkE_aem_AVGtXYUa-subkOVown3A2ZpDGYwBjkmFUu2U9aNo7LOpWgNw2otqWiacksh85aix-aw  1. 脈圧の狭いシ…

病院から見た、集中治療室の価値とは

2024年3月31日　 2024年3月31日　
【なぜ病院はICUを持つのか】 残念ながら、医療とカネは切っても切り離せない。 どんな組織も、カネがなければ存続しないのである。 特に、ICUは労働集約型の部門であり、ちょっとした人材の欠員であっという間に機能しなくなる可能性が高く、病院側の視点では扱いにくい部門であることは間違いない。 ではなぜ病院はリスクを抱えてまでICUを持つのか？ ICUは病院にとってどれくらいの価値があるのだろうか？ 【お金の視点：単純計算してみる】 特定集中治療管理加算1、ICU10床の施設が、平均滞在日数4日で年間600人入室、うち 加算取得率90％、入院費1日平均3000点と仮定する。 …

ICUと働き方改革と加算変更で起こること

2024年3月24日　 2024年3月24日　
【働き方改革の概要】 ”月あたりの残業時間が制限され（A水準なら80時間以内）に収まるようにする必要があり、違反すると雇用者側に罰則が発生する”というものである。 → https://www2.deloitte.com/jp/ja/blog/life-sciences-and-healthcare/2022/hc-physician-work-style-reform-02.html  【集中治療加算の変更について】 1.年間入室患者の10％以上がSOFA3点以上（加算3）またはSOFA5点以上（加算1）であること。ただし加算5はSOFAスコア要件が不要。 2.…

ICUのお勉強

2024年1月28日　 2024年2月17日　
【ICUの勉強】 日々の臨床的な疑問： 疑問は全てNotionに書き並べ、それに対する短い回答を書く。 回答は極力短く、キーとなる根拠、その根拠の出典元を書く。 回答を得る方法はだいたい3つ。 上級医に質問する、二次資料（Up to dateかレビューかJSEPTICのジャーナルクラブ資料）、一次資料。 レビューは有名ジャーナルで引用が多そうなものから順に見ていく。 一次資料は、有名ジャーナルのレビューに引用されていたり、ジャーナルクラブの資料で重点解説されている一次資料を当たる。 教科書は不要（ derangedphysiology で事足りる ）。 慣れれば15分で終わ…

特定集中治療管理加算１を新規取得するまでのハードル

2024年1月7日　 2024年1月7日　
【施設要件】 １） 病院の一般病棟の治療室を単位としている ２） 特定集中治療室管理を行うにふさわしい専用の特定集中治療室を有しており、当該治療室の 広さは、内法による測定で、1床当たり20m²以上である。 １０） 原則として、当該治療室内はバイオクリーンルームである →まず、この20m^2以上など箱が確保できていないと足切りである。 ３） 専任の医師が常時、特定集中治療室内に勤務しており、当該専任の医師に、特定集中治療の経験を5年以上有する医師を2名以上含んでいる。 →５年以上の専任２名。特に質や資格は問われない。救命センター等に５年いれば、つまり最低でも…

NEJM Guideline Watch 2023

2023年9月24日　 2023年9月24日　
【ACLFガイドライン】 （Crit Care Med 2023 May; 51:653. ） ・門脈圧亢進性出血を伴うACLFの重症患者は、オクトレオチドまたはソマトスタチンアナログ（moderate-quality evidence）およびプロトンポンプ阻害薬（low-quality evidence）で治療すべき。 補足：日本ではオクトレオチドは保険適応外。バソプレッシンは、四肢の虚血等による死亡率の増加によって効果が相殺されるようで、（Up to date先生曰く）世ではほとんど使用されていないらしい。 【HFpEFのコンセンサスステートメント】 （J…

集中治療医が知っておくべきIRAE

2023年9月17日　 2023年9月21日　
【免疫チェックポイント阻害薬について】 腫瘍細胞が、自己の免疫による攻撃から逃れる主要な方法が2つある。 その2つを阻害するのが、免疫チェックポイント阻害薬である。 1つ目はPD1/PDL1。腫瘍細胞のもつPDL1がT細胞のPD1と結合することで、T細胞が活性化することを抑制している（T細胞だけでなく、B細胞、ナチュラルキラー細胞や骨髄系細胞といった自然免疫に関与する細胞にも発現している様）。 2つ目はCTLA4。樹状細胞のもつCTLA4とT細胞の受容体が結合すると、抗原提示ができなくなるためT細胞の機能が抑制される方向に働く。腫瘍細胞は樹上細胞のCTLA4を…
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     【ICUの勉強】 日々の臨床的な疑問： 疑問は全てNotionに書き並べ、それに対する短い回答を書く。 回答は極力短く、キーとなる根拠、その根拠の出典元を書く。 回答を得る方法はだいたい3つ。 上級医に質問する、二次資料（Up to dateかレビューかJSEPTICのジャーナ...

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