集中治療回診の日々

集中治療の勉強・雑感ブログ。ICU回診でネタになったこと、ネタにすることを中心に。コメントは組織の意見ではなく、自分の壁打ち用。

Chest SEEKがくそ難しい①

2024年9月22日　 2024年9月22日　
【メモ：間違えたところだけ勉強用】 4.Pelger-Huet異常症が 重症COVID19感染後によく見られる ： 好中球の低分化。正常では平均3.5個に分葉しているが、分葉せぬまま血中にでてくる。好中球の質的異常を示す。これだけでは病的意義をなさない。 （出典： https://askhematologist.com/pelger-huet-anomaly/ ） 10.臓器移植後に高アンモニア血症を起こす ： 特に肺移植後に多く、発生率1〜4%。典型的には術後2週間〜30日以内に原因不明の神経障害を発症する。原因は、術後の肝機能障害や高ストレス下における尿素サイクル障害…

我ら、ZENTENSIVIST

2024年9月8日　 2024年9月8日　
禅とは、”動じることのない、心が平静な状態を保っていること”を指す。 英語では、Negative capabilityに近いかも。 集中治療医がZENを身に着けた、ZENTENSIVISTになるには？を西洋人が解説する 【ZENTENSIVISTになるために】 介入主義をやめろ：自分たちが提供するものの欠点を自覚し、上向きが明らかな場合にのみ注意深く介入する、という「Less is more」アプローチとせよ。 異常を需要せよ："正常 "を取り戻すための介入主義的アプローチが必ずしも正しいわけではない。反応としての異常が保護的に働くこともある…

日本人、奥ゆかしき人たち

2023年10月29日　 2023年10月29日　
……奥ゆかしさだ。奥ゆかしさを知れ。 これで終わりじゃない。 ここから始めるんだ。 お前自身が。　 ーカギ・タナカ （ニンジャスレイヤー　 スワン・ソング・サング・バイ・ア・フェイデッド・クロウ ） 【参考文献】 Gunderman R, Hua CN. Education in cultural competency in Japan.  Acad Radiol . 2014;21(5):691-693.   【コメント】 ・総じて興味深く、 読んでいておおブッダ！となったペーパー。奥ゆかしき日本人に対する、医学教育に際しての、注意点が古事記めいて書かれている。自分の奥ゆかしさ…

集中治療医のプロフェッショナリズム？

2023年4月30日　 2023年4月30日　
【集中治療医のプロフェッショナリズム？】 正直、言語化しにくい。一言でいえば”知仁勇（三徳）”が揃っている、ということだろうか。 論文から拝借すると、”Professionalism in medicine is an acquired demeanor perceived by patients, their families, healthcare workers, and trainees to indicate that the physician has commitment to the needs of the patient, clinic…

多職種カンファレンスの進め方

2023年3月28日　 2023年4月6日　
【多職種カンファレンスをなぜ行うか？】 ・ICUの回診をして方針を共有するにも関わらず、多職種で集まって別途カンファレンスを行う必要がなぜあるのか？ →答えは、 ” ギャップが存在するから”である。 ・ギャップとは、医学的予後↔本人や家族の希望が解離している、とか、主治医の予後予測と集中治療科の予後予測が解離している、とかである。もう少し具体的に踏み込むと、このギャップの争点は 3つの無益性に集約される（生理学的無益性、質的無益性、量的無益性） 。このギャップが、スタッフのジレンマを生んだ時、多職種カンファレンスが開催される。 ・ この ギャップを埋めるのが、多職種カン…

ICUでNP（Nurse Practitioner）をどう活かすか？

2022年6月19日　 2023年5月13日　
【内容】 ・８名の急性期NP（ACNP）が、４ヶ月のトレーニングをうけた。トレーニングは集中治療医が担当、講義、手技、シミュレーション形式で、患者の受け入れ、鑑別診断、処置の実施、診断検査のオーダーと解釈、薬剤オーダー、コンサルタントとのやりとり、患者の退院を含む。各研修生のパフォーマンスについて毎日非公式なフィードバックを行い、毎週オリエンテーション中に正式な評価が行われた。各NPはクリティカルケア正看護師としての経験があり（平均7.0±6.7年）、半数はACNPとして働いた経験があった（平均3.3±2.6年）。 ・２年間、9,066例の入院患者のうち、…

重症患者ケア技能に関する5つの原則

2022年6月12日　 2023年5月13日　
【話題になった論文】 Curtis JR, Levy MM. Providing Compassionate Care in the ICU.  Am J Respir Crit Care Med . 2022;205(9):990-991.  【内容】 ・ICUでの重症患者ケアのために、エビデンスを構築する努力と別に、お互い（自分、患者、家族、同僚など）を支援し教えあう能力を強化しなければならないと説いている。お互いを支援し教え合う能力のための5つの原則は以下の通り。 1.他人を思いやるには、自分に優しく、自分を信頼しなければならない ICUにいないときにもセルフ…

蘇生時のリーダーシップ

2022年6月5日　 2023年5月13日　
【内容】 ・リーダーには2種類ある。どちらが優れているかは状況次第で変化する（１）。 Directive型：指示型。いわゆる軍隊方式。タスクがシンプルで速やかな決断を要し、チームの経験が浅く、患者が重症な時に有用。 Empowerment型：権限移譲型。 リーダーは責任をメンバーに委譲して意思決定させ、リーダーはチームのコミュニケーションと調整に専念。Directive型とは逆の場面で有用。 ・チームにはヒエラルキーが存在する。我々は生来、職業、性別、人種といった要因を利用して、他者がどれほど有能であるかを判断している。このようなヒエラルキーは、情報交換や行動の…

Brave enough

2021年11月25日　 2023年5月12日　
【話題になった論文】 Neville, Thanh H. “Brave enough.”  Intensive care medicine , 1–2. 17 Nov. 2021,  【内容】 ・COVIDでワクチン接種しておらず重症化してICU入室となった患者が、人工呼吸器管理をするのは病院が儲かるからだ、と言って挿管を拒否して家族にもその旨を伝えていた。 ・繰り返す本人の説得で入院を継続したが、気胸＋低酸素で人工呼吸器管理が必要となった。子供が呼ばれたが、 数日前から「大丈夫」と言っていたのに、挿管が必要だと言った医療者を批判し、父親の酸素が低下する中、堂々巡り…

”全てやって下さい”と言われたら

2021年11月20日　 2023年5月13日　
【話題になった論文】 Quill, Timothy E et al. “Discussing treatment preferences with patients who want "everything".”  Annals of internal medicine  vol. 151,5 (2009) 【内容】 ・”全てやって下さい”と言われた場合は、6つのStepを踏む。”全てやる”が患者にとってどんな意味があるかを理解する→治療哲学を提案する（ゴールを設定する）→治療計画を推奨する→感情への反応をサポートする→不一致の部分について…

指導医が見ていること

2021年11月7日　 2021年11月7日　
【話題になった論文】 Vincent, Jean-Louis. “Give your patient a fast hug (at least) once a day.”  Critical care medicine  vol. 33,6 (2005): 1225-9.  【内容】 ・ICU回診で突っ込むポイントを7つ。 ・このゴロは、簡単、覚えやすい、要点を抑えている、声に出して質問することで多職種を巻き込むことができる。また多職種が医師に突っ込むことで、現状の把握にも役立つ。 ・” ベッドサイドでのラウンドは重要であり、良いケアの一部です。多くの研究が、集中治療…
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