集中治療回診の日々

集中治療の勉強・雑感ブログ。ICU回診でネタになったこと、ネタにすることを中心に。コメントは組織の意見ではなく、自分の壁打ち用。

Critical illness-induced cholestasis

2024年11月17日　 2024年11月19日　
【話題になった論文】 Jenniskens M, Langouche L, Van den Berghe G. Cholestatic Alterations in the Critically Ill: Some New Light on an Old Problem.  Chest . 2018;153(3):733-743.  【内容】 ・重症患者の採血で肝機能検査が悪化している場合… 低酸素性の肝炎→早期にAST/ALTが上昇、正常上限の20倍程度まで上昇する 重症病態によってビリルビンの排泄障害→炎症による細胞の変化により数日後〜に総ビリルビンが2-3mg…

クラゾセンタン③（祭り囃子編）

2024年11月3日　 2024年11月3日　
待ってましたのREACT研究。 しかし、本文は読めないのでClinical Trial.govを見る他ない。  【REACT Study】 P：頭部CTにて診断された動脈瘤性SAHでWFNS grade1-4かつ出血の厚さが4mm以上の患者に対して外科的クリッピングまたは血管内コイリング実施後 I： 経口または静脈内ニモジピン＋aSAHの96時間以内〜最大14日間、15mg/時の静脈内クラゾセンタン持続投与 C： 経口または静脈内ニモジピン＋aSAHの96時間以内〜 プラセボ持続投与 O：研究薬開始後14日までのDCIによる臨床悪化（ 修正GCSが2点以上減少またはNIH…

NEJM Guideline Watch 2024

2024年10月20日　 2024年10月20日　
【下肢動脈疾患ガイドライン】 （Circulation . 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.） ・症状ある末梢動脈疾患患者で、かつ出血リスクが高くない患者では、低用量リーバロキサバンとアスピリンを併用することで、主要有害心血管イベントおよび主要有害四肢イベントリスクを低減する。 ・PADと2型糖尿病を併発している患者ではGLP-1アゴニストおよびSGLT2阻害薬は主要有害事象を減少させるのに有効である。 補足：末梢動脈疾患はABIにて診断する。その上で、アスピリン・血圧コントロール・LDLコントロール・糖尿病管理・禁煙・ワクチ…

ICPとPEEPの関係；スターリン抵抗機

2024年10月6日　 2024年10月6日　
【PEEPでICPは上昇するのか？】 A.上昇する。 ただし、臨床的な影響は軽微と考えられる。PEEP10(〜15)cmH2Oまでは肺保護換気を優先しつつ、 気にせず使用してよい。 PEEPは胸腔内圧を上げるため、静脈還流減少が起こる。 一方で、PEEPにより肺がリクルートメントされれば換気効率が改善し、PaCO2を下げることで脳血管の拡張を防ぐことができるかもしれない 。 前者は、 脳からの血液灌流を減らすために脳浮腫が悪化するのでは？という懸念を引き起こす。しかし、（ 理論上は）スターリンの抵抗機という概念により、ある程度のPEEPでも静脈還流量は低下しない。 【スタ…

Chest SEEKがくそ難しい①

2024年9月22日　 2024年9月22日　
【メモ：間違えたところだけ勉強用】 4.Pelger-Huet異常症が 重症COVID19感染後によく見られる ： 好中球の低分化。正常では平均3.5個に分葉しているが、分葉せぬまま血中にでてくる。好中球の質的異常を示す。これだけでは病的意義をなさない。 （出典： https://askhematologist.com/pelger-huet-anomaly/ ） 10.臓器移植後に高アンモニア血症を起こす ： 特に肺移植後に多く、発生率1〜4%。典型的には術後2週間〜30日以内に原因不明の神経障害を発症する。原因は、術後の肝機能障害や高ストレス下における尿素サイクル障害…

我ら、ZENTENSIVIST

2024年9月8日　 2024年9月8日　
禅とは、”動じることのない、心が平静な状態を保っていること”を指す。 英語では、Negative capabilityに近いかも。 集中治療医がZENを身に着けた、ZENTENSIVISTになるには？を西洋人が解説する 【ZENTENSIVISTになるために】 介入主義をやめろ：自分たちが提供するものの欠点を自覚し、上向きが明らかな場合にのみ注意深く介入する、という「Less is more」アプローチとせよ。 異常を需要せよ："正常 "を取り戻すための介入主義的アプローチが必ずしも正しいわけではない。反応としての異常が保護的に働くこともある…

膵頭十二指腸切除後のピペラシリン・タゾバクタム

2024年8月25日　 2024年8月25日　
PD術後にICU入室することがある。 PDそのものは周術期死亡率が1〜3%、合併症発生率も40%前後と大侵襲手術だからである。 【一般的な膵頭十二指腸切除後の合併症】 SSI： 発生率は10%前後。 深部SSIはIVRによる経皮ドレナージまたは手術による洗浄を要する。 腸管細菌を胆汁に移行させていまうため、術前の胆管カニュレーションがリスクとなる。 創傷保護剤の他、ステント留置患者では第二/第三世代セファロスポリンとメトロニダゾールを併用も検討する（後述） 胃排泄遅延： 発生率は2〜30%。 胃排泄遅延が起こる理由は、十二指腸を切除するために胃の排出を促進するモチリンが分…
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    【内容】 ・Distributive shockでは、 血管抵抗の異常な低下により、有効循環に寄与しないUnstressed Volumeとして静脈系にプールされる他、 機能的シャントや微小血管障害による組織の低酸素が発生している（１） ・集中治療医は、このような異常な血液分布に...